חומר תיאורטי

 הגדרות אובדן 

אובדן – מצב שבו אדם איבד דבר מה היקר לליבו גשמי, רגשי, רוחני

שכול – מצב שבו אדם אבד קרוב אהוב

אבל – תהליך התמודדות עם אובדן, אישי אך מושפע מקודים חברתיים ותרבותיים (תהליך מתמשך)

יגון – החוויה הפסיכולוגית המלווה את תהליך האבל. מצב רגשי וקוגניטיבי מורכב 

סוגי אובדנים: מלחמה, פיגועי איבה, תאונה, רצח, והתאבדות, שבי, מחלה, לידה שקטה.        (רובין,ש.’, מלקינסון ר’. , ויצטום,א.’, “הפנים הרבות של האובדן והשכול,  תיאוריה וטיפול”).      

ברגע האובדן נוצרת קטיעה של רציפויות: קוגניטיבית, רגשית, תעסוקתית, הורית, משפחתית. חוויה של קטיעה בין מה שהיה עד היום לבין  מה שמתרחש עכשיו, מהיום למחר. מטרת המלווה/המטפלת לייצר רציפות חדשה. 

התהליך מכוון ליצירת נרטיב קוהרנטי. לכל אדם התמודדות שונה. החל מרגע הבשורה המלווה/מטפלת מסייעת לאדם לשהות ב”בור” ולהחזיק את התקווה, להיות סקרן, לא יודע, חסר שיפוטיות. המלווה/מטפלת  מתחילים את התהליך עם סיפור ההודעה ועיבוד הבשורה.

נרטיב קוהרנטי מספק לאדם תחושה טובה ביחס לחייו. נרטיב מקוטע וחסר משמעות עשוי לגרום לתחושת סתמיות, ייאוש וחוסר תקווה. מטרת הטיפול לתת קול לכאב או לסבל. הדרך לשלב נרטיב קוהרנטי היא באמצעות השמעת הקול המהדהד והמסייע לנו להטמיע אותו מחדש ואף לייצר השתנות, צמיחה. המודל כולל: “חלון הסובלנות”, “אסטרטגית יציאה”, “זבוב על הקיר”. (Robert Neimeyer)

עבודה נרטיבית צומחת מניסיונות אישיים לארגן אירועים במונחים של תימות בעלות חשיבות אישית. מתוך מטרה להשיג “עצמי רציף” עם הזמן. הנרטיב מתפתח ביכולת לספר סיפורים בנוכחות עדים ובאמצעות הדים. המלווה/המטפלת משתמשים בתמות תרבותיות זמינות ואמונות ממקורות רוחניים. בניית הנרטיב היא הבחירה של האדם. 

החוויה הראשונית יכולה להיות של חורים וסדקים, המטרה בעבודה הנרטיבית חיפוש “פתחי כניסה חדשים”  הליווי הינו גם קונקרטי וגם רגשי בקצב המותאם למטופלת, בענווה ורגישות ניתנת לגיטימציה לכל מנעד הרגשות תוך אחזקת התקווה (רובין,ש.’, מלקינסון ר’. , ויצטום,א.’, “הפנים הרבות של האובדן והשכול,תיאוריה וטיפול” ). 

טראומה ואובדן 

טראומה ואובדן הינם שני מושגים המופיעים פעמים רבות יחד. לכל אחד מהמושגים ישנו משקל משמעותי בתגובות האדם, כאשר מתקיים אבל טראומטי, ניכרת בתגובות האדם מורכבות אשר מחייבת התבוננות ביחסי הגומלין בין שני המצבים.

כאשר האובדן התרחש תוך כדי טראומה חיצונית, הסכנה תפקודו של האדם יפגע מתגברת והסימפטומים כתגובה לשכול יתעצמו (  2002, Rynearson)

הגורמים המשפיעים על התפתחותה של טראומה הינם ההפתעה האישית , מידת ההרסנות של האירוע החד פעמי, ומידת הסכנה לחיים .

הגדרת מצב טראומטי נעשתה פעמים מטושטשת, ומיוחסת גם למצבי דחק קשים אך שכיחים יותר, שאינם בהכרח עונים על הקריטריון של טראומה. בעקבות מצבי טראומה קשים עלולה להתפתח תסמונת פוסט טראומטית המוגדרת על פי ה-5-DSM

  1. חודרנות, כאשר האירוע מעסיק את האדם, והזיכרונות שעולים אינם נשלטים, ונחווים כחודרניים. 
  2. הימנעות, האדם עושה מאמצים רבים על מנת להתרחק מכל דבר שיעורר את הזיכרונות הטראומטיים.
  3. דריכות וערנות יתר, בה ישנה העצמה של עמידה על המשמר ומתח פנימי. ישנם אנשים שלא ענו על התסמינים של הפרעה פוסט טראומטית, אך סבלו מתסמינים משמעותיים קלינית, וכתוצאה מכך נוצר המושג פוסט טראומה חלקית. האבחנה חשובה לצורך ההתייחסות הטיפולית .

במצב בו המוות התרחש בנסיבות טראומטיות אלימות, מערכת היחסים המתמשכת של האדם עם המת עלולה להיפגע. כמו כן, מצבים טראומטיים מהווים גירוי לרגשות שאותם מתקשה האדם להכיל, ומובילים לתגובה דיסוציאטיבית. דיסוציאציה יכולה להיות תגובה נורמאלית, המגנה על האדם ממצב מאיים כדי להפחית את עוצמת הפחד. במצב דיסוציאטיבי ישנה נטייה לנתק חלק מאיתנו על מנת להגן על עצמנו.

ציון מותו של אדם

המילה הבסיסית לתיאור מותו של אדם היא “מת”, אך יש ביטויים נוספים, הקשורים גם לדרך שבה נגרם מותו, ושנוצרו כתחליפים מעודנים יותר, שבהם המוות רק נרמז:

  • נהרג: מיוחס בדרך כלל למוות פתאומי, בלתי צפוי.
  • נרצח: כאשר המוות נגרם על ידי רצח מתוך כוונה תחילה על ידי אדם אחר.
  • נספה: בדרך כלל מתייחס למוות אשר נגרם עקב תאונה או אסון. בשימוש רווח במיוחד בהתייחסות לקורבנות השואה.
  • נפל: מיוחס לחייל שמת בשדה הקרב, או בעת עמידה על המשמר.
  • חלל – מי שמת בקרב או חייל שנפל- חלל מערכות ישראל
  • התאבד: מיוחס לאדם שהורג או ממית את עצמו.
  • שלח יד בנפשו, איבד (את) עצמו לדעת: ביטויים נרדפים שמיוחסים לאדם שהתאבד.
  • נפטר: קיצור של הביטוי “נפטר מן העולם” המופיע בתלמוד הבבלי, למשל במסכת כתובות, דף ק”ד, עמוד א’: “דאמר רבי חייא בר גמדא אמר ר’ יוסי בן שאול: בשעה שהצדיק נפטר מן העולם, אומרים מלאכי השרת לפני הקב”ה: רבש”ע, צדיק פלוני בא”, ובמסכת יומא, דף ל”ח, עמוד ב’: “אמר רבי חייא בר אבא אמר רבי יוחנן: אין צדיק נפטר מן העולם עד שנברא צדיק כמותו”. יש המפרשים את הביטוי כפטירתו של האדם מעול מצוות, ולפיכך משתמשים בו לגבי יהודים בלבד, אף על פי שאין לכך ראיה מן המקורות.
  • הלך לבית עולמו, הלך לעולמו: על-פי מגילת קהלת, פרק י”ב, פסוק ה’: “כי הולך האדם אל בית עולמו וסבבו בשוק הסופדים”. משמעות הביטוי “בית עולם” הוא “בית נצחי”, והכוונה היא לקברו של האדם. הקיצור “הלך לעולמו” נוצר כשיבוש של הביטוי מספר קהלת, אם כי כיום הוא נפוץ יותר. בספר במדבר רבה י׳:ד׳ נכתב “הַיְתוֹמִים הוּא אוֹמֵר שֶׁאֵינָן יוֹדְעִין לִטְעוֹן, וְעוֹד שֶׁאֵין יוֹדְעִין בְּעֵסֶק אֲבִיהֶם, שֶׁבֵּית דִּין טוֹעֲנִין בִּשְׁבִילָן, הֱוֵי : אֶל דִּין כָּל בְּנֵי חֲלוֹף, זֶה בְּנֵי הַמֵּת שֶׁחָלַף וְהָלַךְ…לְבֵית עוֹלָמוֹ.”
  • נאסף אל אבותיו, שכב עם אבותיו, נאסף אל עמיו: ביטויים המופיעים פעמים רבות בתנ”ך (למשל: ספר בראשית, פרק כ”ה, פסוק ח’; ספר בראשית, פרק מ”ט, פסוק ל”ג; ספר שופטים, פרק ב’, פסוק י’; ספר מלכים א’, פרק י”א, פסוק כ”א ומקומות נוספים). מקור הביטוי הוא במנהגי הקבורה בתקופת בית ראשון. למשפחות ממעמד גבוה הייתה מערת קבורה. את המת היו מכניסים לתוך המערה ומחכים עד שכל הבשר יעלם. כאשר היו צריכים לקבור במערת הקבורה מת נוסף, היו אוספים את עצמות המת הקודם למאספה יחד עם עצמות בני משפחתו הקודמים וחוזר חלילה. ומכאן הביטוי נאסף אל אבותיו. מערות קבורה שבהן היה נוהג זה בשימוש ניתן לראות עד היום בזאזור כתף הינום בירושלים.
  • נפח את נשמתו, הוציא את נשמתו: יש בביטוי זה הד לתפיסה הדואליסטית, שעל-פיה המוות הוא הפרדת הנשמה (הנפש) מן הגוף.
  • הלך בדרך כל הארץ: המקור בדברי יהושע בן נון: ״וְהִנֵּה אָנֹכִי הוֹלֵךְ הַיּוֹם בְּדֶרֶךְ כָּל־הָאָרֶץ״ (ספר יהושע, פרק כ”ג, פסוק י”ד ) ( ובדברי דוד המלך: “אָנֹכִי הֹלֵךְ בְּדֶרֶךְ כָּל־הָאָרֶץ” (ספר מלכים א’, פרק ב’, פסוק ב’).
  • הלך בדרך כל חי, הלך בדרך כל בשר: וריאציות של “הלך בדרך כל הארץ”.
  • הוציא את ימיו: בביטוי זה יש הד לאמונה כי ימיו של האדם קצובים מלידתו, וכי המוות מתרחש כשמספר הימים הקצוב כלה.
  • שבק חיים לכל חי: השאיר את החיים (החיוּת) לכל היצורים החיים (בני האדם, החיות) האחרים, מלבדו. בלשון עקיפה – אין לו כבר חיים.
  • הסתלק מן העולם: מיוחס בדרך כלל לצדיקים. שמות רבה נ״ב:ג׳ :”דָּבָר אַחֵר, וַיָּבִיאוּ אֶת הַמִּשְׁכָּן, הֲדָא הוּא דִכְתִיב : עוֹז וְהָדָר לְבוּשָׁה וַתִּשְׂחַק לְיוֹם אַחֲרוֹן, מַהוּ לְיוֹם אַחֲרוֹן, שֶׁכָּל מַתַּן שְׂכָרָן שֶׁל צַדִּיקִים מְתֻקָּן לָהֶם לָעוֹלָם…הַבָּא, הֱוֵי: וַתִּשְׂחַק לְיוֹם אַחֲרוֹן, מַעֲשֶׂה בְּרַבִּי אַבָּהוּ שֶׁהָיָה מִסְתַּלֵּק מִן הָעוֹלָם וְרָאָה כָּל הַטּוֹב שֶׁמְתֻקָּן לוֹ לָעוֹלָם הַבָּא, הִתְחִיל שָׂמֵחַ וְאָמַר כָּל אִלֵּין דְּאַבָּהוּ”
  • החזיר נשמתו לבורא, החזיר נשמתו לבוראו, החזיר נשמתו לבורא עולם.
  • נתבקש לישיבה של מעלה או נקרא לישיבה של מעלה – ביטוי לאמונה כי נשמתו של אדם צדיק זוכה לשבת עם האל ומלאכי השרת שלו. בית אהרן, השמטות א׳:ח׳ : “א”א מו”ר זצוק”ל טרם ששם פעמיו לדרך ההוא שנתבקש בשם לישיבה של מעלה אמר לי בזה”ל.”
  • איננוּ; איננוּ עִמָנו – בעקבות הנאמר על חנוך: “ויתהלך חנוך את האלוהים ואיננו כי לקח אותו אלוהים”. מקובל בעיקר במודעות אבל.
  • מת מיתת נשיקה – מת בשיבה טובה במוות טבעי ללא ייסורים. כלי יקר על בראשית כ״ג:ב׳:א׳: “ויש מיתת נשיקה והוא מיתת הצדיקים שמתים בנשיקה, והוא לשון חיבור, וענינה כאשר תעלה מחשבתם ונשמתם ותדבק למעלה בשכל הפועל, כיון שעלה שוב לא ירד, כי תשאר נשמתו מחוברת שמה.”
  • ללא רוח חיים – ביטוי שכיח כאשר אדם נמצא מת. שו”ת במראה הבזק חלק שלישי ס״ט:ד׳: “בעת המשוער לפטירתה לא היו בני משפחה בבית ונמצאה על ידי עוזרת גויה ללא רוח חיים.”
  • מְצָאוֹ מותובעברית המודרנית משובש הביטוי אל “מצא את מותו”.

בספרות

הסופר מאיר שלו נדרש לסוגיית המוות בשפה העברית ברומן פונטנלה:

שדה מלים גדול וּרחב-ידיים יש למוות בשפה העברית: נקטף, כלה, נגדע, נפל, נפח את נשמתו, שבק חיים, שכב עם אבותיו, נקצר, נתבקש לישיבה של מעלה, כבה נרו, החזיר נשמתו, מלאו ימיו, נספה, לקח אותו אלוהים, ניצחו אראלים את המְצוּקים, נלקח, נכרת, הלך, נקפּד, התפגר, עלה השמיימה, שב לעפרו, שירת חייו באמצע נפסקה, פרחה נשמתו ועוד..

אובדן ותהליכי אבל בקרב ילדים ומתבגרים מאת דר’ רונית שלו

מתוך פרק לספר לזכרו של פרופ’ אבנר זיו בעריכת פרופ’ עמירם רביב ודר’ חלי בולס

אחד ממצבי החיים הקשים שאנו מתמודדים איתם כמבוגרים הוא מתן תמיכה לילדים אשר חוו אובדן. נושא המוות מהווה קושי לכולנו כולל מורים ויועצים הפוגשים את הילדים בחיי היום יום בבית הספר. באופן טבעי שואפים המבוגרים להגן על הילדים ולמנוע מהם כאב רגשי ועל כן פעמים רבות נמנעים לשוחח על המוות ועל התחושות של הילדים כתוצאה מהאובדן (Morgan & Roberts, 2010 Webb ,2005).

כאשר ילדים חווים אובדן יש חשיבות לכך שהמבוגרים בסביבתם, הורה מורה או יועץ, יהיו מיומנים באבחנת מצבם בכדי לזהות את מצוקתם וללוות אותם בתהליך האבל. לעיתים קרובות, המבוגרים שופטים בחומרה יתרה את ההתנהגות הגלויה של ילדים אלו. ברוב המקרים, הם מפרשים התנהגות זו כאינדיקציה לקושי שמבטא הילד (אביעד, 2001; נאסר, 2005).

אבל בקרב ילדים

בעבר חשבו חוקרים כי ילדים חסרים כוחות להתמודד עם המוות ושהם אינם מסוגלים להתאבל בשל הבנה מוגבלת את מושג המוות (Doka,2000). אולם, חוקרים אחרים טענו כי תפיסת המוות ואף אבל ממשי ייתכנו אצל ילדים ואף בקרב תינוקות בגיל 6 חודשים (Bowlby, 1980; Raphael, 1983). בולבי (1980) טוען כי ההבדל העיקרי בין תהליכי אבל של ילדים לבין אלה של מבוגרים הוא מידת התלות של הילד בסביבה הבוגרת המקיפה אותו. 

הילד יותר מהמבוגר תלוי בסביבתו לשם הבנת עצם מושג המוות, נסיבותיו, הבנת הסופיות שלו והפנמתו, הבנת הכאב, החיפוש אחר האדם שמת, והתארגנות מחודשת של חייו והמשך התפתחותו. אך, למרות הבנת החשיבות של מערכת תמיכה חברתית בוגרת וזמינה, שמירה על רציפות והמשכיות בחיי הילד לאחר האבדן להסתגלות והתמודדות (Worden & Silverman, 1996), נראה כי ישנם ילדים אשר אבלם לא מקבל תמיכה והכרה. המבוגרים סביבם ממעטים ביכולת הבנתם את משמעות המוות ועומק האבדן (Doka, 2000). 

לפעמים המבוגרים חוששים שהילדים צעירים ופגיעים מידי לדעת על המוות וכתוצאה מכך מבודדים הילדים באבלם, חשים מבוכה ובדידות. הם מודרים מהשיח המשפחתי, אין להם הזדמנות להתאבל באופן פתוח ובשותפות עם משפחתם (Hooyman & Kramer, 2006). במחקר אשר נמשך כשנתיים חקרו סילוורמן ווורדן (Silverman & Worden, 1992) התנהגויות ותגובות של ילדים לאובדן הורה. 

התוצאות הראו כי רוב הילדים הפגינו עצב והלם בעת ההודעה, רובם בכו מאד בתקופה הראשונה לאחר המוות אך, ארבעה חודשים לאחר האבדן רק 8% בכו מידי יום ובעיקר הילדים הצעירים. באופן כללי מצא המחקר כי רוב הילדים הצליחו לחזור לתפקוד רגיל בית הספר. ממצא מעניין במחקר היה כי כ- 80% מהילדים חשבו ונזכרו בהורה מספר פעמים בשבוע, חלמו על ההורה המת, דיברו עמו בליבם וביקרו בבית הקברות. הקשר הפנימי של הילד עם ההורה הווה תגובה רווחת בקרב הילדים ונראה כי הוא עזר לילדים לחזור לתפקוד בחיי היום יום (אביעד, 2001).

במחקרה על שיפוטי מבוגרים את ההתמודדות של ילדים אבלים, מצאה אביעד (2001) כי כשהילד מתואר בסיפור כנזכר בנפטר בהקשר של מתח ואשמה, כאשר תחושת “נוכחות” הנפטר בעולמו הפנימי גורמת לו לתחושה של חשש ואי נוחות, וכאשר חלימה עליו מעוררת בכי – המבוגרים בסביבתו תופסים התנהגות זו כבעייתית ומעוררת קושי. לעומת זאת, כאשר הילד מתואר כזוכר את הנפטר בהקשר של משחק ו”נוכחות”, הדמות החסרה מעניקה תחושה של ביטחון וגורמת לרגשות של חום וחיבה – המבוגרים לא תופסים התנהגות זו כבעייתית.

הקשר עם ההורה שנותר או הקשר עם שני ההורים במקרה של אחים שכולים

וורדן וסילברמן (1996) טוענים כי תגובתו של ההורה הנותר לאבלו של הילד, זמינותו ותמיכתו לאחר האובדן הם גורמים משמעותיים בהסתגלות הילד לאבדן (Worden & Silverman, 1996). הקשר עם ההורה הנותר נוגע לאופן בו מתייחסים זה לזה הילד וההורה הנותר והאופן בו הם חולקים את האבל על ההורה שמת או במקרה של אח שנהרג , האופן בו ההורים והילד חולקים את האבל על האח. 

כאשר המבוגר האבל תופס את האבל כשלו בלבד ואינו מותיר מקום לילד להשתתף בו, כאשר הילד מרגיש חסר אונים מול עצב ההורה וחש אשם וכאשר יש מתח ואי קבלת סמכות ההורה הנותר, מבוגרים אחרים בסביבת הילד רואים בכך מכשול להסתגלות מחודשת של הילד וחשים במצוקתו ובסבלו (אביעד,2001). כאשר ההורה הנותר מאפשר שיתוף וקרבה וקיימת התעסקות משותפת בדמות הנפטר תוך הכרה באבל הילד עצמו, נתפס הילד כמתמודד ומסתגל. 

האופן בו הילד האבל מצליח להתגבר על אובדנו הוא שילוב מורכב של כוחותיו האישיים, מידת פגיעותו ורגישותו וכן דרגת הקשר המתמשך עם משפחתו וחבריו. גם במקרה של אבדן הורה וגם במקרה של אבדן אח ההורים הנותרים משמעותיים ביותר להתמודדות עם האבל והצער על האבדן. 

גרין (2007) מתייחס למורכבות של אם נוכחת פיסית אך נעדרת פסיכולוגית, אם שאינה זמינה רגשית בעקבות חוויה של אבדן. האם המתה רגשית אינה נוכחת בחיי הילד ומותירה אותו בבדידותו דווקא בתקופה לה הוא זקוק יותר מכל. 

אחים שכולים תיארו פעמים רבות את אובדנם כאבדן אח ובו זמנית אבדן ההורים. כאשר ההורים עסוקים בצערם ובאבלם עשויים הילדים “להגן” על ההורים ועל הסובבים אותם ולא לשתף בבעיות אותן הם חווים. במצבים אלו בהם ההורים השכולים על אף השתדלותם מתקשים להתפנות לילדם הנותר, יש צורך במבט מן החוץ על מנת לא להותיר את קולם של הילדים דומם (Stokes, 1999). נראה אם כן כי לדעת אנשי מקצוע ובהתאם למסקנות הספרות המחקרית, האלמנט המכריע ביכולת הילדים להתאבל ולהתמודד עם אובדן הוא יחסיהם עם הסביבה האנושית הבוגרת הקרובה ביותר ובעיקר עם ההורה שנותר. 

הפגיעות לדיכאון מתווכת על ידי האופן בו ההורה מתרגם לילד את תחושותיו ומסוגל להיות נוכחות חיה אל מול העצב שלו, נוכחות שמאפשרת לילד לחוש רגשות קשים מבלי לפחד מהם ולקיים תקשורת פתוחה על רגשות אלו (גייטיני,2009). הבנה זו מחדדת את הצורך של אנשי מקצוע מבוגרים בסביבת הילדים להעריך גם את התפקוד של הילד, להתייחס למטלותיו ולהתנהגותו הגלויה ובמיוחד לחוויה תוך אישית של הקשר לנפטר. אי הבנה של הסביבה את הקשיים שנתונים בהם הילדים מפני שכאבם סמוי ואינו נראה לעין עלולה להשאירם בודדים בכאבם ללא העזרה והתמיכה הדרושים להם.

על מנת שנוכל להיות לעזר לילדים אשר חוו אובדן עלינו להכיר את שלבי ההתפתחות השונים של הילדים ואת האופן בו הם תופסים את המוות בכל שלב.

התנהגויות האופייניות לילדים אבלים בגילאים שונים

ילדים בשלבי התפתחות שונים תופסים את המוות באופן שונה.

ילדים בגיל הרך בין 2-5: ילדים צעירים מסוגלים לחוות עצב ולכן הם אבלים בדרכם כאשר אדם אהוב מת. הם אינם תופסים את עובדת היות המוות לצמיתות ועל כן שוב ושוב שואלים מתי האדם שנפטר יחזור הביתה (Morgan & Roberts, 2010). 

לילדים צעירים חשיבה אגוצנטרית המתבטאת במחשבות שהם גרמו למוות וזאת בשל אי יכולתם להפריד בין מחשבות למציאות (Webb, 2005). הם נוטים להרגיש אשמה ולחשוב שכעסם על ההורה למשל, גרם למותו. 

בדרך כלל ילדים בגיל זה חושבים שהמת ממשיך לתפקד אחרי הקבורה וידאגו אם הוא נושם, וכיצד הוא אוכל. המוות נתפס כזמני והפיך. תגובותיהם עשויות להיות בנסיגה לדפוסים תינוקיים כמו הרטבה, הצמדות לאובייקט מעבר והתנהגות דרשנית ונצמדת. 

למרות שבגיל זה אין לילדים את היכולת השפתית לתאר את רגשותיהם או לתאר את צרכיהם, נמצא כי כבר בגיל ארבע הם יכולים לתאר תחושה כמו “אני עצוב כי לקחו לי את המשחק” (Hooyman & Kramer,2006) ובגיל שלש או ארבע רוב הילדים מגלים אמפתיה ומזהים תגובות רגשיות של ילדים אחרים. בגיל חמש או שש הילדים אף יכולים לנחם אחרים וילד יכול למשל, לומר לאמו לא לבכות על אחיו שנהרג כי הוא ישמור עליה.

גילאים 5-8: רוב החוקרים מסכימים כי ילדים לקראת שנתם השמינית אינם שונים בתפיסתם את המוות מתפיסת המבוגרים. Webb, 2005 כתבה כי ילדים בגיל זה מבינים כי המוות לא הפיך, אוניברסלי וסופי. הם חשים עצב עמוק, כעס ואשמה. 

היכולת לחוש אשמה מפותחת יותר בשלב זה ולכן ילדים בגיל זה חשים אשמים כאשר קרוב להם מת משום שהם מאמינים שהם יכלו לעשות משהו למנוע זאת. מסיבה זו עלינו לוודא כי הם מבינים שאין זו אשמתם גם אם הם אינם מבטאים זאת באופן מילולי (Morgan & Roberts, 2010). 

הילדים בגיל זה מסוגלים להתבטא במילים באופן מורכב ולבטא את אבלם. הילד עשוי לאמץ התנהגות אדישה אשר עלולה להתפרש על ידי הסביבה כאי אכפתיות ולכן ייתכן וימנעו ממנו גילויי נחמה ותמיכה להם הוא זקוק ביותר. בגיל זה הילדים כבר לומדים בבית הספר ועסוקים בקבוצת השווים, על כן ילדים עשויים להסתיר את אירוע המוות מתוך בושה ואו תפיסת האובדן כחולשה.

טווח הגילאים שבין 8-12: בניגוד לשלב הקודם זהו שלב “רגוע” יחסית. כעס הילדים לא מגיע לעוצמת הכעס בגיל ההתבגרות אך גם לא מכיל את העצב העמוק ותחושת חוסר האונים של השלב הקודם. בגיל זה החשיבה יותר מופשטת, מתוחכמת, קונקרטית וממוקדת בפתרון בעיות. לילדים בגיל זה יש יכולת לתאר את תחושותיהם, להמליל את צרכיהם ולחפש תמיכה חברתית, לבנות משמעות לאובדן ולהיות יותר אקטיביים בבית הספר ובקרב חבריהם (Hooyman & Kramer, 2006). 

הילדים בגיל זה לרוב יותר עצמאיים ונוטים להביע התנגדות לחלק מהתערבות ההורים בחייהם דבר שעלול להוביל למתחים עם ההורים. הילדים בגיל זה מודעים לאפשרות מותם שלהם ולפחדים הקשורים בכך. בעת ההתמודדות עם המוות הילדים חוששים להביע את תחושותיהם מחשש שייתפסו כילדותיים מידי ויתקשו לחלוק את רגשותיהם עם המשפחה או חברים קרובים.

מתבגרים: עבור מתבגרים המוות הוא אזור של “קסם” ודמיון. עבור חלקם המוות אף יכול להיתפס כרומנטי. מהעדויות המצטברות בספרות נראה כי מתבגרים בכלל ומתבגרים אבלים בפרט עשויים להיות מעורבים בפעילות מסוכנת כמו נהיגה פרועה ומהירה, התנסות בסמים ולקיחת סיכונים מיותרים. הם עשויים לתהות מי יבוא ללוויה שלהם עצמם, לדמיין מה הם ירגישו ובו בזמן לא להיות לגמרי מודעים לסופיות המוות (Webb, 2005). 

בגיל זה החברה מצפה מהם להתנהג כבוגרים בשלים ולקבל אחריות על מעשיהם, אך בעת אובדן הם פגיעים למשברים אישיים אשר לא בנקל נראים לעין המבוגרים בחייהם. שאלות של הוגנות וצדק מעסיקות אותם בקשר לאובדן אך הם עמלים רבות על מנת להראות לסביבתם שאצלם הכל בסדר, תגובה שבטעות עשויה לגרום למבוגרים להניח כי המתבגר זקוק לתמיכה פחותה מזו של הצעירים יותר (Morgan & Roberts, 2010 ). 

המתבגרים ייטו לחפש תמיכה בקרב בני גילם ולא יפנו לבני המשפחה שכן יש לזכור שהם בתקופה של ביסוס זהות והיפרדות מהמשפחה. יש אשר יחזרו לדפוסים ילדותיים על מנת לחוש ביטחון אך יהיו ש”יתבגרו טרם זמנם” וייקחו על עצמם תפקידי מבוגרים. חשוב לזכור שהמתבגרים אינם מבוגרים ועל כן אין לתת להם להתמודד עם תפקידי מבוגרים, כדאי לעודד אותם לחלוק את רגשותיהם ולבטא את כאבם.

התערבות בקרב ילדים אבלים

באופן כללי חשוב לציין שרוב הילדים הם בעלי חוסן ויכולת התמודדות וכמו מבוגרים רבים הם מצליחים להתמודד עם אובדנם ללא עזרה של אנשי מקצוע משירותי בריאות הנפש או הרווחה (Hooyman & Kramer, 2006). ילדים מצליחים להסיח את דעתם במשחק, במפגש עם חברים והליכה לבית הספר. לעיתים ילדים נעים במהירות מהבעת יגונם בבכי ובמעבר מהיר הם כבר משחקים עם חברים. המבוגרים מסביבם הצופים בתהליך תוהים ולעיתים אין להם די ידע כיצד להתערב ולתמוך בהם. ילדים אשר חוו אובדן זקוקים למערכת תמיכה רציפה ממשפחתם, ממורים בבית הספר, יועצים ואנשים נוספים בקהילה כמו אנשי דת ומדריכים.

מה הם השיקולים לעזרה מקצועית?

יש מקום לשקול עזרה מקצועית במידה שאחד או יותר מהשינויים הבאים בתפקוד מתרחשים ומשפיעים על הילד (Hooyman & Kramer, 2006). שינויים אלו אופייניים למסלול הראשון של האבל (Rubin, 1999): תגובת דיכאון מתמשך, קושי קיצוני להירגע, חוסר עניין במראה חיצוני, הימנעות מפעילות חברתית או מתחביבים שנהנה מהם בעבר. תחושה של חוסר ערך, קשיי שינה, סיוטי לילה, קושי בבית הספר ובעיות התנהגות, תלונות פסיכוסומטיות, קשיי אכילה והתנהגות רגרסיבית. 

כמו כן שקולים להתערבות מקצועית יתבססו על הערכת מאפיינים של המסלול הסמוי מהעין של הקשר הפנימי לנפטר: לבדוק עם הילד עד כמה הוא חולם, נזכר וחושב על ההורה בהקשרים מנחמים ומרגיעים ועד כמה מלוות להזכרות והחשיבה על הנפטר תחושות של אשמה וסבל. במחקרה של אביעד (2001) נמצא כי המבוגרים בסביבת הילד תופסים את בעייתו כחמורה רק כאשר יש מספר סימנים מדאיגים כמו חוסר תפקוד בבית הספר והסתגרות חברתית. 

יש מידה של סיכון ממשי לילדים אבלים כאשר המבוגרים בסביבתם לא יחושו בסבלם ולא יחשבו על הפנייה לעזרה אלא כאשר מצוקתם תחמיר ותבלוט. על יועצים ומורים לחדד את תשומת ליבם לילדים אבלים מאחר והנטייה הטבעית היא לשים לב רק כשהתגובות כבר חמורות למדי.הערכת מצב הילד האבל תכלול את יכולתו האישית, גורמים הקשורים למוות וגורמים הקשורים למשפחה (Hooyman & Kramer,2006). 

יכולתו האישית של הילד כוללת את גיל הילד, השלב ההתפתחותי, רמתו הקוגניטיבית, מזג אישיותו, תפקוד בבית ובית הספר, יחסים בין אישיים, תחביבים, היסטוריה רפואית, וניסיון קודם בהתמודדות עם מוות. הגורמים הקשורים למשפחה כוללים את המשפחה הגרעינית, תגובת האבל של בני המשפחה, המשפחה המורחבת, בית הספר והחברים – ההכרה באבל ותגובתם. כמו כן, גורמים אלה כוללים את הקהילה הדתית, תרבות המשפחה ומערכת האמונות ביחס למוות. 

הגורמים הקשורים למוות עצמו כוללים את נסיבות המוות, האם היה צפוי או פתאומי, האם הנפטר היה צעיר, האם היה מלווה בטראומה וכאב, מה הקשר לנפטר ומה מידת הקרבה המשפחתית והרגשית. שאלות שנוגעות לגורמים אלה כוללות: האם הילד היה נוכח בעת המוות? האם ראה את המת? האם נכח בטקסי הלוויה והקבורה? האם הייתה פרידה? מה היו התגובות המידיות של הילד?

מודל זה (Hooyman & Kramer,2006) מאפשר להעריך את כלל המשתנים הקשורים לתפקוד בבית הספר כמו גם ליחס לחברים ולקשר עם המורים. הכרת המשפחה ושיחה עמה תעזור לחשוף את האופן בו חברי המשפחה מתמודדים ומתקשרים זה עם זה בתגובה לאובדן. בתהליך זה חשוב לברר: מה הילד יודע? מה הוא ראה? איך הוא מעורב בטקסים המשפחתיים? מי מלווה את המשפחה? כיצד מקבל הילד תמיכה מסביבתו? כיצד הוא מגיב והאם הוא סובלני לתחושותיו ומביע אותן? (Webb, 2002).

איך מספרים לילד על המוות?

מסירת ההודעה לילדים על מוות משמעותית במיוחד בעת בה ההורים עסוקים באבלם ומתקשים לעשות זאת ללא תמיכה. ההמלצה היא להודיע לילד על ידי אדם הקרוב אליו בדרך כלל אחד ההורים. בהודעה להורים על מוות או פגיעה של ילדים, רצוי גם שיועץ בית הספר יהיה נוכח. לדוגמא, בתאונת האוטובוס של ילדי בית הספר ב”אסון הבונים” ההורים נאלצו להמתין כעשר שעות עד לקבלת מידע על גורל ילדיהם. 

בזמן זה יועצים ועובדי רווחה שהו עם ההורים ונתנו לגיטימציה לתחושותיהם ותמיכה רגשית מידית (קלינגמן, 2000). מומלץ למצוא מקום שקט לדבר עם הילד ולתת “אזהרה” כמו: אני רוצה לספר לך חדשות עצובות. לשבת בקרבת הילד ולספר לו את אשר אירע. לתאר בקצרה מה קרה במילים קונקרטיות ולא מטאפוריות. מומלץ לא להגיד “סבתא ישנה או נחה” ילדים מפרשים זאת באופן מילולי. 

על כן, למרות הקושי מומלץ להשתמש במילה מת או מוות. רצוי להיות כן עם הילד ולא לחשוש לחלוק את הרגשות שלנו עצמנו, תחושות של עצב וכאב. חשוב להבהיר שתחושותיו ותגובותיו מוכרות, לגיטימיות ואין תגובות נכונות ושאינן נכונות. יש לתת לילד זמן לעכל את המידע, לכבד כל תגובה שלו בין אם היא כעס, בכי, צחוק, לפנות למשחק או רצון להישאר לבד. ריטואלים וטקסים עוזרים לילד להתמודד עם אובדנו ועל כן ניתן להציע לו להיות נוכח בלויה, לברר איתו את תגובתו ולאפשר לו ולהורים לבחור ולהחליט.

יש לספק לילד תמיכה במשך הלוויה, לספר לו מה עומד להתרחש ולהסביר במהלך הטקס ולאחריו. לצד הטקסים עצמם אפשר להציע לילדים לכתוב לאדם שנפטר, לצייר ציור, להדליק נר ליד תמונתו, להתפלל או לאסוף בקופסת זיכרונות תמונות וחפצים המקרבים אל הנפטר ומזכירים אותו (Silverman & Nickman,1996; Webb ,2002).

ההתערבות בבית הספר

בית הספר הוא מקום חשוב להתערבות בעת אבל שכן הילד מבלה בבית הספר את מרבית יומו, שם הוא פוגש חברים בני גילו, ופעמים רבות האובדן פוגע ביכולות הלימודיות שלו. מומלץ ליועצת להכיר את המודל הדו-מסלולי של האובדן והשכול שהוצע לעיל, ולהשתמש בו להעריך את מידת התפקוד של הילד, לברר עמו את הקשר לנפטר ואת הקשר עם ההורה שנותר ולאחר זיהוי והערכה להציע התערבות ותמיכה. 

במרבית המקרים תמיכה רציפה של היועצת תהיה מספיקה אך במקרים בהם נראה כי יש צורך להפניה לעזרה חיצונית תפנה היועצת את הילד ומשפחתו לשירותי הרווחה או טיפול רגשי אחר. תפקיד חשוב יש ליועצת בסיפוק מידע לבני הכיתה. במקרה של אובדן אדם ממשפחתו של הילד תלווה היועצת את הילד ובעצה אחת עם משפחתו יגיעו אליו חבריו לנחמו, יתכן וישלחו לו ציורים ותהיה מערכת תמיכה אשר תקל עליו את החזרה לבית הספר. 

ישנם ילדים אשר מעדיפים שלא לספר לכיתה בשל חשש שירחמו עליהם ובשל החשש להיתפס כחריגים ושונים. קלינגמן (1993, 1997) פיתח דגם התערבות בית ספרי המיועד ליישום בעתות משבר ומתייחס אף להתמודדות עם מוות. לדעת קלינגמן (2000), אחת הדרכים הטובות ביותר להגיע אל הילדים והוריהם היא מתוך בית הספר ובאמצעותו, ולכן יש העדפה להתערבות בית-ספרית. לדבריו, בית הספר משמש גורם התערבות מרכזי ברמות הפרט, המשפחה הארגון והקהילה.

מותו של ילד מהכיתה – “הכיסא הריק”: אחד הדברים הקשים במציאות בית הספר הוא להתמודד עם מוות של ילד מהכיתה. פעמים רבות ההודעה “נוחתת” על המורה בחדר המורים ועליה לגשת לכיתתה ומיד לבשר את הבשורה על מותו. מהמורה נדרש להתעשת ולהיות למקור תמיכה לתלמידיה עוד טרם היא מבינה את תחושותיה היא. התמודדות מול מותו של ילד שרק אתמול ישב בכיתה היא אחת ההתמודדויות הקשות למורים ולצוות בית הספר (Metzgar,1995). 

באופן נדיר מוכנים בבית הספר לרגע הזה שכן פעמים רבות בבית הספר חסר הידע המקצועי וההכנה מראש להתמודדות עם בשורה מרה. כשידיעה כזו מגיעה לבית הספר ההתמודדות מול השמועות, הכאב, ההיסטריה ולעיתים אף מול התקשורת וההורים – אינה מותירה זמן לתכנון וחשיבה. בעת אירוע מסוג זה אין צורך להראות לילדים כי אני המבוגר “חזק” ויודע כל, עלינו להיות מודל אותנטי להתמודדות הכולל תמיכה, הסבר, ואין צורך להסתיר את כאבנו וצערנו מפני הילדים. מומלץ לתכנן מה אומרים לתלמידים ולוודא שהמידע אחיד בכל הכיתות.

רצוי להימנע מהעמסת יתר של פרטים אך יש לתת הסבר על תחושותיהם, מה צפוי לקרות ומה עשוי לעזור להם. ילדים יכולים לחוש כאב, צער, הקלה, אשמה, מבוכה וישנה חשיבות להיכרות עם טווח תחושות אלו ואף להעבירן ולהסבירן להורים. יש להתאים את ההסבר לשלב ההתפתחותי של הילדים, לספק “מפת דרכים” לרגשות ובעיקר להקשיב ולנרמל את חוויתם. מומלץ לאפשר לילדים לצייר, לשחק ולהביע בכל דרך שיחפצו את תחושותיהם. לאפשר הנצחה בכיתה, לכתוב מכתבים לחבר החסר ולמצוא דרך להיפרד.

לסיכום: תמיכת בית הספר בילדים אבלים משמעותית ביותר שכן הפניה לשירותי בריאות הנפש עלולה לתייג את הילד בעוד הטיפול בקהילה ובמיוחד בבית הספר מנרמל את חווית האבל ומונע סטיגמה וקושי לפנות לעזרה. 

הכרת המודלים השונים להתמודדות עם אבל, פיתוח תהליכי הערכה וזיהוי הקושי עמו מתמודד הילד יובילו ליכולת טובה יותר של יועצים ומורים לתמוך וללוות ילדים שחוו אובדן. תפקוד ההורה שנותר זוהה כתפקיד חשוב בהסתגלות הילד לאובדן ויש להכיר בכך ולשמור על קשר רציף עם משפחתו של הילד. 

עלינו לזכור כי תהליך האבל נמשך שנים רבות ומשפיע על הילדים במיוחד בשלבים התפתחותיים כמו מעברים, חגיגות אישיות , ימי הולדת וחגים. השנים שחלפו אינן מעידות על כך שהתמודדותו של הילד עם האובדן הסתיימה. כמחנכים ויועצים עלינו לזכור כי הילדים צופים בנו ורוצים תמיכה. הם זקוקים לכנות ולהכוונה במצבים קשים אלו והאתגר שלנו הוא להיות מוכנים ובעלי ידע להתמודד עם מציאות כואבת זו. אף פעם אי אפשר להיות מוכנים מידי להתמודדות עם אובדן.

מתוך ניסיוננו רב השנים עם ילדים, כמו  בכל תהליך טיפולי עם ילדים,  מתבקש לעבוד בכלים אמנותיים יצירתיים.  על אחת כמה וכמה בליווי של ילדים בתהליך של אובדן. 

השימוש בכלים יצירתיים והשלכתיים משמעותי על מנת לתת מקום וביטוי לתחושותיהם ולרגשותיהם סביב האובדן . ילדים נעים בציר  בין החיים של היומיום לבין עיבוד תהליך האבל בטבעיות 

זה מאפשר את השימוש בציור, בצבע, בחימר, בארגז חול,  במשחק, בפלסטלינה, בכתיבת מכתב, בקלפים טיפוליים , במשחק תפקידים, קולאז’ תמונות, יצירת אלבום, יצירת קופסת זכרון, רשימת שירים, נגינה, שירה.

התיאוריה של קלאס וסילברמן – קשרים מתמשכים

שני חוקרים אלו פיתחו את מושג הפנמת דמות הנפטר כחלק מעבודת האבל. זהו מודל אלטרנטיבי המבוסס על קשר מתמשך של האבל עם הנפטר. במודלים תיאורטיים קודמים כמו של פרויד קשר מתמשך לנפטר נחשב כסימפטום של בעיה פסיכולוגית או אבל בלתי פתור.  הקשר נתפס כניסיון לשמר את מערכת היחסים ולא להכיר במציאות הכואבת – מות האדם האהוב.

אם כן על פי סילברמן וקלאס,  הקשר ממשיך להתקיים גם  כשאחד השותפים לו נעדר. האדם השכול בונה ייצוג פנימי של הנפטר – חלק נורמלי מתהליך האבל. תחושה שהמת נמצא מרגישים בנוכחות שהיא לרוב מתוארת כמנחמת. על פי תיאוריה זו המטופלים שחוו אובדן דיווחו על כך שהמשיכו על קשר הפנימי עם בנה המת. ניתן לראות זאת הן בזיכרונות ורגשות והן דרך עבודות אומנות של אומנים. 

האדם השכול זוכר מנציח את האדם שנפטר. הוא מרגיש בנוכחותו, חולם עליו, מדבר איתו. אין מדובר בלחיות את העבר אלא הכרה בכך שיחסים וקשרים שנוצרו בעבר יכולים להשפיע על הווה והעתיד שלנו. הייצוג הפנימי של הנפטר אינו משהו סטטי וקפוא אלא משהו שצומח ומשתנה עם התפתחות והתבגרות האדם. עיקר הגישה: זהו דבר נורמלי שהאבלים יבססו קשר ותחושה של נוכחות של המת. תהליך האבל אינו מסתיים  וישנן דרכים שונות שהקשר משפיע על האבל לכל ימי חייו. 

המודל הדו מסלולי לאובדן ושכול– פרופ’ שמשון רובין

שמשון רובין בנה מודל מרכזי לחקר האבל “המודל הדו מסלולי לאבל”. במודל זה רובין משלב בין שתי גישות נפרדות אשר לתפיסתו הנחו את המחקר בתחום. גישה אחת, בעלת אוריינטציה פסיכו-דינאמית, הצביעה על הפרידה מן המנוח כמרכז התגובה לאובדן. קושי לחזור לתפקוד נורמלי  כתוצאה של קושי בעיבוד האבל והתרת הקשרים עם המנוח.

 גישה שנייה התייחסה לאובדן אדם קרוב כאל משבר. ההתמודדות עם אובדן נבחנה בכלים דומים להתמודדות לאחר אירועי לחץ וטראומה, והשפעת האובדן הוערכה על פי מדידת התפקוד בלבד (רובין, 1993).

 המודל של רובין מורכב משני מסלולים מקבילים-                                   

מסלול אחד מתמקד בתפקוד בתחומים המושפעים מן האובדן.

מסלול שני עוסק בקיום ושינוי הקשר עם דמות המנוח (Rubin, 1999). 

המודל כולל  שני מסלולים נפרדים המצויים ביחסי גומלין:

המסלול הראשון כולל : חרדה, דיכאון, תלונות סומטיות, תסמינים הנושאים אופי פסיכיאטרי, מערכות-יחסים משפחתיות, דימוי-עצמי וערך-עצמי, הבניית משמעות, עבודה, והשקעה במשימות החיים. התפקוד כולל את האופן בו מבצעים את המטלות עבודה, לימודים, תפקודם מבחינה חברתית, והמידה בה הם מראים קושי או מצוקה. המידה בה האדם מסתגל או לחלופין מתקשה לחזור לשגרה שאפיינה אותו לפני האובדן ותפקוד בתוך משפחתו.

המסלול השני, מתמקד בקשר הרגשי וביחסים המתמשכים של האבלים עם הנפטר  (Rubin, 1999). המסלול השני מייצג את הקשר המתמשך עם הנפטר וכולל דמיון וזיכרון, ריחוק רגשי, רגש חיובי או שלילי אל מול הנפטר, עיסוק-יתר באובדן ובנפטר, אידיאליזציה, וקונפליקט. לדוגמה: האבל חולם על האדם שנפטר, חושב עליו, מדבר עמו בלבו ונזכר בו בהקשרים שונים. קיימת משמעות רבה לתוכן הקשר הפנימי עם האדם שנפטר עבור האדם הנותר. 

(Rubin, 1981; Rubin, Malkinson & Witztum, 2003 ; Rubin, Malkinson & Witztum, 2012)

לפי רובין, בעקבות אובדן מתערערים דפוסי ההומוסטאזיס של האדם האבל מבחינה פיזיולוגית, נפשית, התנהגותית וחברתית. כתגובה ראשונית לאבדן על האדם השכול להכיר בעובדת המוות ולהתחיל בצמצום מעורבותו עם המנוח, מה שמאופיין בשינויים קיצוניים בהתנהגות ובתפקוד. מאוחר יותר ישנה הפוגה מסוימת בהיחלשות הקשר ובקיצוניות השינויים. דיכאון וכאב מלווים את ההכרה ההדרגתית כי האבדן הוא סופי, בתקופה זו האיזון התפקודי עשוי לשוב גם אם טרם התרחשה פרידה מן המנוח. לאחר זמן רב, לעיתים שנים, עתיד האדם השכול להגיע לארגון מחדש ואיזון במימדי ההקשר למנוח והתפקוד (אך לאו דווקא לאותה רמת תפקוד שאפיינה את האדם לפני האובדן). 

השקעה ביחסים חדשים, על פי רובין, אינה מדד יחיד להסתגלות. יש להתייחס לארגון מחדש של היחסים עם הייצוג הפנימי של דמות המנוח (רובין, 1993). מחקריו של רובין הראו כי גם לאחר שנים נשמרת מעורבות גבוהה בקשר עם דמות המנוח, בפרט בקרב הורים שכולים (Rubin, 1981, 1987). היחסים עם דמות המנוח דומים ליחסים עם ייצוגים מנטליים של אנשים חיים, בעולם הפנימי. קשר נוח ופתוח עם הייצוג הפנימי של המנוח מאפשר איזון והתרה מסויימת  ביחסים 

  ( 1999 , Rubin, 1981, 1982). 

 

המודל הדואלי – Stroebe &Schut,1995

המודל הדואלי מגדיר שני סוגים של גורמי לחץ: האחד- אוריינטציה לאובדן. גורם המתייחס להתרכזות של האדם השכול בחוויית האבל עצמה. עבודת האבל, התמודדות עם המוות, שבירת או המשכיות הקשר לנפטר, הכחשה הימנעות, מחשבות מתמשכות על הנפטר, על איך היה ביחד. געגועים אליו.

הצד השני : אוריינטציה של שחזור, מתייחס למיקוד בגורמי לחץ משניים שהם גם כן תוצאה של האבל. כלומר בצד השני חיי היום יום למידת משמעויות חדשות שאינן בהכרח קשורות לאובדן. למשל כאשר צופים בטלוויזיה קוראים ספר, משוחחים עם חבר על נושאים אחרים או בזמן השינה למשל.

המודל המוצע הוא מעבר בין המצבים, כלומר זהו מודל  דינמי וגמיש ומשתנה במשך הזמן. האדם האבל יכול לנוע בין התרכזות באובדן ובין השתקמות. יכול להתמודד עם הכאב ואז להתעלם בתקופה אחרת. לפעמים יש ” פסק זמן”. זהו תהליך של תנועה בין עימות עם האבל והימנעות. במודל זה הימנעות אינה נתפסת כמנגנון הגנה מפני הכאב הפסיכולוגי אלא כדרך בה אנשים יכולים לבסס פעילויות בחייהם.

 

טיפול רציונלי אמוטיבי התנהגותי Therapy Behavior Emotive Rational 

“לא האירוע עצמו גורם למצוקה לבני אדם, כי אם מחשבותיהם ופירושיהם למציאות הינם הגורם למצוקה” (אפיקטטוס, המאה ה-1 לספירה)

טיפול רציונלי אמוטיבי התנהגותי Rational Emotive Behavior Therapy הוא שיטה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי אשר פותחה על ידי ד”ר אלברט אליס בשנות ה – 50 ומבוססת על ההנחה שמצוקות של אנשים נגרמות על ידי הפירושים שאנשים נותנים לאירועים בחייהם ולא כפי שאנשים נוטים לחשוב על האירועים עצמם. המודל נקרא : The Model of REBT. 
ובגרסה העברית מודל “אמ”ת” (אירוע- מחשבה- תוצאה) מלקינסון עיבדה את המודל והתאימה אותו לטיפול באבל.

אבל מפרספקטיבה קוגניטיבית והישימות שלו בטיפול באבל

 מודל   REBT

מעגל המצוקה באבל

ההבנה שהמהלך הטבעי של אבל כולל מרכיבים קוגניטיביים (הכל בראש..) ריגשיים, התנהגותיים וסומטיים, וההבחנה, לפי מודל זה, בין תבניות חשיבה רציונליות (פונקציונליות), שתוצאותיהן הרגשיות הן עצב, כאב, געגועים, כעס, צער, – תגובות שליליות בריאות (נורמליות),שעוצמתן מתונה, ומאפשרות מהלך “זורם” של חיפוש ובניית משמעות לחיים
בעקבות האובדן,

לבין

תבניות חשיבה אי רציונליות (דיספונקציונליות)
, שתוצאותיהן הרגשיות שליליות לא בריאות
– תגובת דיכאון חרדה, בושה, אשמה, כעס לא נשלט- שעוצמתן אינטנסיבית ומציפה, ומעכבת
את המהלך הטבעי של אבל (מלקינסון, 2016).

אבל הוא טבעי אנושי ונורמלי

אחת מהאסטרטגיות הטיפוליות המאפשרות מהלך טבעי ומסתגל של אבל היא דמיון מודרך וקשיבות, שהמאפיין המרכזי שלה הוא קבלה לא שיפוטית של העצמי ושל חווית האבל.

דמיון מודרך המשלב קשיבות, משתמש בדמיון כדי להפחית את המצוקה הריגשית- חשיבתית
וגופנית. ההנחה היא שהמטופל משתמש בדמיון באופן המגביר מצוקה, ומכאן ההנחיה היא
לשחזר את האירוע, לשחזר את החוויה הריגשית כפי שנחווית במלוא עוצמתה, ואז להפחית
את העוצמה, אלו בשילוב עם תשומת לב לתחושות הגוף. המטופל מתנסה ביכולתו לווסת את
עוצמת הכאב או רגשות ככעס, דיכאון בושה, כך שהמצוקה הריגשית מתמתנת ומתאפשר
המהלך הטבעי והמרפא של אבל.

מסגרת היישום של דמיון רציונלי –אמוטיבי-גופני
1. המטפל יוצר סביבה בטוחה ומנחה את המטופל בפרטי הדמיון המודרך.

2. המטופל בוחר את האירוע ומשחזר אותו מחדש.

3. המטופל מתמקד בתוצאה הרגשית, ובמחשבה הנלווית לה, במטרה לכונן קשר חדש
בין תוצאה למחשבה, והוא מודד באמצעות סולם מדומיין את עוצמת התוצאה הרגשית.
בסולם המדומיין מ-1 עד 10, 1 מציין עוצמה נמוכה ו-10 מציין עוצמה גבוהה.

4. ברגע שהמטופל משחזר וחווה מחדש את עוצמת התוצאה, מנחים אותו לעשות משהו כדי להפחית את עוצמת הרגש או תחושות הגוף הפיזיות. המטופל יכול לעשות זאת בעזרת שינוי התסריט המדומיין או התמקדות בתחושות הגופניות או הסטת מחשבות, כיד הדמיון של המטופל.

5. המטופל מודד שוב באמצעות הסולם המדומיין את עוצמת התוצאה הרגשית בהשוואה למדידה הראשונה. המטופל נשאל מה עשה כדי להפחית את העוצמה (גם אם לא היה שינוי שואלים מה עשה, שכן זה מסייע למטפל לעשות הערכה של הקשר מחשבה- תוצאה).

6. כאשר היה שינוי בעוצמה נוצר קשר חדש בין מחשבה לתוצאה.

7. נערכת השוואה בין מחשבות רציונליות (שליליות בריאות) לבין מחשבות אירציונליות (שליליות מזיקות-ראה טבלה)

8. הדמיון המודרך ניתן כתרגול בין הפגישות (שעורי-בית).

מתוך: רובין, מלקינסון וויצטום (2016) הפנים הרבות של האובדן והשכול: תיאוריה
ויישום. פרדס הוצאה לאור

הגישה הנרטיבית – פרופ’ נימאייר

הגישה הנרטיבית מסייעת לאבל, להבנות משמעות לאבל, (Neimeyer, 2001), הולידה מחקרים רבים המתעדים את תפקיד גילוי ויצירת משמעות חדשה בהסתגלות לחיים עם אובדן. המטרה בעבודה הנרטיבית לסייע לאבל למזג את חווית האובדן שלהם לתוך מערכות משמעות, בתהליך הטיפול, מטפלים יכולים לסייע למטופליהם בכתיבה מחדש של תסריט האובדן שלהם והחיים שהסתיימו. 

גישת ביום (בימוי) האבל, הבניית המשמעות לאבל: הגישה הקונסטרוקטיבית רואה את האבל כתהליך אישי ביותר, המושפע במידה רבה מהמשמעות האישית שאנשים מיחסים לאובדן (ניימאר, 2013). 

גישת הבניית המשמעות לאבל (Neimeyer, 2001) מניחה כי האבל הוא ניסיון לאשר מחדש ולהבנות את עולם המשמעות שאותגר על-ידי האובדן (Niemeyer, 2016). לתפיסתה אבל הינו תהליך פעיל ולעיתים קרובות מורכב, של גיוס המשאבים האישיים והחברתיים לצורך ביצוע תפקיד חדש (ניימאר, 2013). 

מחקרים שונים, שעשו ניימאר ועמיתיו, לאורך השנים מצאו כי אָבֵלִים המסוגלים למזג את חווית האובדן שלהם לתוך מערכות משמעות מראים הסתגלות טובה יותר וירידה בסימפטומים של האבל לאורך זמן (ניימאר, 2013; Gillies, Neimeyer & Milman, 2015; Niemeyer, 2016 ).

הגישה הנרטיבית רואה את המציאות הפנימית של האדם כסיפור אותו הוא מספר לעצמו.

כל אדם אמור לחוש שהוא עצמו הגיבור של סיפור חייו.

סיפור קוהרנטי מספק לאדם תחושה טובה ביחס לחייו.

סיפור מקוטע וחסר משמעות עשוי לגרום לתחושת סתמיות, ייאוש וחוסר תקווה.

טראומה מצב שבו נקטעת רציפות של סיפור החיים ומתערערות הנחות היסוד שעליהן הוא נבנה.

כאשר הנחות היסוד מתערערות האדם יתקשה לשקם את סיפור חייו או לבנות סיפור חדש הוא עלול להתכנס במסגרת חיים מוגבלת ולבלות את חייו בניסיון לחזור שוב ושוב לנקודה בו הם נקטעו.

שיקום היא היכולת לבנות סיפור, לחפש לו המשכים אפשריים שבו משתלב השבר כפרק שבסופו קידם למטרה הסופית.

שילוב יצירתי של כל אירוע בתוך סיפור שיש לו עתיד נוטל משהו מהשפעתו ההרסנית בסיפור גלומה האינטגרציה של עבר הווה ועתיד.

סיפור מרפא- מכיל חוסן המתגבש מתוך הטראומה ומתאפיין בהסתכלות במבט קדימה.

חוסן אינו חזרה למצב טרום משבר אלא ליכולת לחוות את הסבל יחד, מאבק והתמודדות עם הטראומה עם שאיפה למזג את חווית המשבר עם רקמת הזהות שלנו. 

צורה נוספת של חקירה עצמית . כתיבה של “פרקי חיינו” עשויה להיות דרך שבה אנו מעריכים את המורכבות והעושר של הנרטיב האישי שלנו ביחד עם התפקיד של האובדן בתוכם. כך מספר רגעים שבהן תייצר מקטעים בזרימה שלך חייך ותייצר תתי פרקים בעלי כותרות ותכתוב אותם על נייר. לאחר מכן תענה בכתיבה לפחות על שש שאלות מקטגוריות שונות

שאלות מארגנות

  • כיצד ארגנת את הזרימה של הנרטיב האישי שלך?  בצורה כרונולוגית? בהתאם לעיקרון מארגן אחר?
  • מהיכן מתחיל הנרטיב האישי שלך? האם הוא מתחיל בלידה או שהוא התפתח לפני הלידה בהקשר של המשפחה שלך או יחסי ההורים שלך לפני שנולדת?
  • היכן סיימת את הנרטיב האישי שלך? איך העתיד יראה מנקודה זו ואילו פרקים יתווספו אליו עד לנקודה בה אתה מת או אחריה?

שאלות התפתחותיות

  • כאשר אתה מסתכל אחורה על האופן בו הנרטיב שלך התפתח במשך הזמן האם השינוי היה הדרגתי ומתפתח או פתאומי וקוטע?
  • איך החלטת איפה לסיים את הפרק והיכן להתחיל פרק חדש? איזה תפקיד יש לאובדן משמעותי ( מוות, סיום יחסים, מעבר גאוגרפי, חולי רציני שלך או של אחר משמעותי, אובדן עבודה) תנסה לתת סימבול למעברים אלו.

שאלות על פי תמות

  • כאשר אתה מתבונן בסיפור אלו תמות מרכזיות שקשורות זו לזו אתה מוצא? האם אירועי חיים שונים אתגרו תמות אלו  ואת הדפוסים שלהן? אם כן כיצד הגבת?
  • האם הבחנת בתמות מינוריות אשר מושכות לכיוונים אחרים ושונים? אם כן כיצד הסיפור יהיה שונה אם הן יהיו משמעותיות?

שאלות למחבר

  • את מי אתה רואה כמחבר הראשי של הנרטיב האישי? האם היו כותבי משנה משמעותיים להתפתחות הסיפור שמגיע להם קרדיט או האשמה ?
  • כיצד הפרקים היו נראים שונה עם היו נוצרים מנקודת המבט של מי  שהיית עשר שנים לפני כן? או מנקודת המבט של האדם שתהיה עוד עשר שנים?

שאלות של הקהל

  • מי הקהל הכי רלוונטי להשמעת הנרטיב האישי שלך? מי ייהנה  מהאופן בו הוא נכתב ומי ירצה ל”ערוך” אותו ?
  • האם ישנם “סיפורים שקטים” שאין להם קהל ושלא ניתן לספר אותם? כיצד חייך יראו במידה וסיפורים אלו ישולבו בנרטיב הציבורי שלך?

שאלות מסגרת

  • מה תהיה הכותרת לנרטיב האישי שלך?
  • אם הנרטיב שלך יסופר באורך של ספר מלא האם הוא יהיה קומדיה, טרגדיה, היסטוריה, מסתורין, הרפתקאה או רומן? או שפרקים שונים ייצגו “סיפורים קצרים” מסוגים שונים? במידה וכן אילו מהם היית רוצה להרחיב?

שאלות לדוגמא

  • חקר הרגש: האם אתה זוכר את תגובתך לאירוע בזמן שהוא התרחש חזור לשם עכשיו.
  • האם הרגשות שלך השתנו במשך הזמן?
  • מה היה עבורך החלק הרגשי המשמעותי של החוויה?
  • מתן משמעות: אז איך נתת משמעות למוות או לאובדן? איך אתה מפרש את האובדן עכשיו?
  • אילו אמונות דתיות פילוסופיות או דתיות תרמו להתמודדות שלך? וכיצד אמונות אלו בעצמן הושפעו על ידי האובדן?
  • האם האובדן השפיע בכיוונים כלשהם על הכיוון שלך בחיים? איך התמודדת עם זה במשך הזמן?
  • כיצד אתה חושב שתעניק בחייך משמעות לאובדן לטווח הארוך?
  • מציאת תועלת: לתפיסתך, האם מצאת מתנות כלשיהן – למרות שלא חיפשת אותן ביגון ובאבל? אם כן, אילו?
  • איך החוויה הזו השפיעה על סדרי העדיפויות שלך?
  • באילו איכויות עצמיות השתמשת שתרמו לחוסן הנפשי שלך? אילו תכונות נותנות תמיכה גילית אצל אחרים?
  • אילו שיעורים על אהבה למדת מהאדם הזה או מהאובדן הזה?
  • האם המעבר הקשה הזה העמיק את תחושת הכרת הטובה שלך על דבר כלשהו שניתן לך? אם כן למי אתה מביע זאת.

 טיפול משפחתי – מערכתי באבל

משפחה היא מערכת מאורגנת שבה  מערכות יחסים, אינטראקציות, תפקידים וכללים. שינויים במעגל החיים הם בלתי נמנעים וחלקם עשויים לגרום לדחק בקרב בני המשפחה. ההיסטוריה, התרבות, והמורשת עוברות מדור לדור בצורת מערכת אמונות וציפייה לנאמנות ומחויבות להן. האינטראקציות במשפחה באות לידי ביטוי בתקשורת  קוגניטיבית, רגשית והתנהגותית. המשפחה מערכת דינמית המנסה לשמור על שיווי משקל של עצמה כיחידה שעוברת תמורות ושינויים חלקם רצויים, וחלק ם לא רצויים.

אובדן במשפחה מערער את אמונות המערכת, ואת האמונות של כל אחד מחברי המשפחה. האובדן מערער את מרקם היחסים בין חברי המשפחה הנותרים, והאבל שאחריו נחווה בדרכים שונות על ידי כל אחד מהם. המשאבים של המשפחה מתערערים זמנית. מותו של אדם במשפחה כרוך בשתי משימות הסותרות לכאורה זו את זו: חיפוש דרכים להסתגלות לשינויים בעקבות האובדן, ורצון להמשיך את החיים כיחידה מתפקדת ( shapiro,1994).

חברי המשפחה המתאבלים מארגנים מחדש מערכות יחסים ובונים משמעות חדשה מתוך האובדן. בני המשפחה אשר מתו ממשיכים להיות חלק מהמשפחה והופכים להיות חלק מההיסטוריה המשפחתית, מן הסיפור שלה, המסורת והמורשת שלה. כל בן משפחה נותן משמעות  שונה לזכרונות אישיים שלו מהמת, המשקפים את סוג מערכת היחסים (הורה, ילד, אח, בן זוג, נכד, סבא, דודן ), את האופן שבו המערכת נתפסה הלכה  למעשה וכן כיצד היה רוצה שתהיה. אבל הוא תהליך אינדיבידואלי של ארגון מחדש של מערכת יחסים הפנימית עם אדם שכבר איננו בחיים, אך האבלים הינם גם חלק ממשפחה, יצורים חברתיים ובתהליך האבל נרקמות מערכות יחסים חדשות בין חברי המשפחה האבלים הנותרים.   (Malkinson&Bar-Tur,2004-2005).

בטיפול משפחתי נבחין בהערכה המשפחתית בחוזקות וכן בקונפליקטים שונים.  כגון:הקונפליקט בין המשך החיים להתאבלות על המוות . מוות  פתאומי בלתי צפוי מערער את חיי המשפחה ומייצר משבר  עבור כל בני המשפחה. הורה מתאבל אשר צריך  להמשיך בתפקידו ולהגן על בני  משפחתו הנותרים חווה עול כבד. יש משפחות הבוחרות  בהימנעות .  אובדן של ילד משפיע על הקשר הזוגי ויכול ליצור מתח, יכול לייצר קרבה, או  ריחוק   .

מות  ילד מפר את המהלך הטבעי של מחזור החיים במשפחה. 

יש גורמים המשפיעים על תהליך ההערכה בטיפול הנוגעים למשפחה: מי מת?, נסיבות האובדן: צפוי, פתאומי, מחלה, טראומתי (אסון, תאונת דרכים, התאבדות), אלים (רצח), אובדן עמום (נעדר גופה חסרה). מידע בנוגע לקבורה. גיל ומין הנפטר מערכות יחסים עם המת. אובדן והשלב במחזור חיי המשפחה, האם היו אובדנים קודמים, גורמים סוציו- תרבותיים ודתיים, סוגיות כלכליות. האופי של מערכות היחסים בין בני המשפחה הנותרים ישפיעו  במידה רבה על התהליך שחווה כל אחד מהם. מידת הקרבה למת כפי שנתפסה ונחוותה על ידי כל בן משפחה וכן האופן שבו כל אחד מהם רואה את האחרים כחלק מן התהליך ישפיע על התהליך. 

בטיפול נשתמש בשאלות מעגליות, שאלות של הבדלים והשוואה לגבי תפיסות, הבנה של מערכות היחסים ,מנהגים והרגלים. שאלות היפותטיות על העתיד. נאזין להבדלים בין חברי המשפחה וכיצד כל אחד מהם מתאר את תגובתו האישית לאובדן. כולל בחירת המילים והבחירה לשתוק. נתן הכרה למה שהמערכת המשפחתית עוברת נדגיש שכל אחד מבני המשפחה חווה את האובדן אחרת.

  • מבוסס על הפרק טיפול משפחתי- מערכתי באבל בספר של רובין,מלקינסון וויצטום (2016)  הפנים הרבות של האובדן והשכול: תיאוריה וטיפול, הוצאת ספרים של אוניברסיטת חיפה ופרדס הוצאה לאור (פרק 11 עמ 233-250)

     

טלי אהרוני בספרה “מהישרדות לאנרגיית החיים” – המודל בגישת סאטיר מאירה זרקור על אובדן שהוא נורמטיבי ושהוא תנאי מקדם לצמיחה חדשה. יש אובדנים הקשורים לתהליך התפתחותי נורמטיבי, שהם חלק אינטגרטיבי בהתפתחות ובצמיחתו של האדם. תהליכים מתמשכים אשר מציינים סיום תקופה או  התחלה של תקופה חדשה ( הילד הולך לגן או עולה לכיתה א ,שירות צבאי,  חתונה) ההורים  שנאחזים בתפקיד הישן ובדימוי הישן של הילד יתקשו לעשות מעברים אלו.   אין התפתחות ואין צמיחה ללא אובדן. משהו אחד אובד ומפנה את המקום למשהו חדש להיוולד. בכל תהליך של השתנות אנחנו שומטים את אחיזתנו באיזשהו דבר ומאפשרים למשהו חדש, אחר, להתרחש. 

התמודדות עם אובדן הוא חלק אינטגרלי מתהליך הסליחה, הסליחה היא תהליך השלמה, והיא תמיד כרוכה באובדן. אובדן של תחושת הפגיעות, ההאשמה, לפעמים ההגדרה העצמית שלי כקורבן של החיים או של אדם מסויים. האובדן נחווה בכל רמות החוויה הפנימית. האובדן מעיד על התקשרות, על הצורך להיפרד, על הקושי והכאב להיפרד וגם על האפשרות למשהו חדש שיתחיל, שיצמח. באופן פרדוקסלי, לפעמים האובדן מחדד את התשוקה לחיים.

 

ערוצי החוויה-Bottom up

ערוצי החוויה מאפשרים חיבור של מודלים פנימיים של עבודה של מטופל מסוים שיש לו דרך שונה משלי לראות את העולם. ערוצי החוויה הם מרכזיים לאופן בו אנחנו מכירים את עצמנו ומהם האופנים  שהאחר נמצא שם עבורנו וכיצד אנחנו יכולים להישען עליו.

טיפול אנחנו עוקבים אילו ערוצים פתוחים ונגישים לנו במטופל ואלו נגישים לנו בתוכנו,אנו מנסים לפתוח ערוצים שנחסמו בתוכנו כתוצאה מתהליכי הגנה.

פסיכותרפיה הוא טיפול דרך הגוף זוהי חקירה לתוך המרחב האינטרסובייקטיבי ביני לבין המטופל שלי ולכן כמטפלים אנחנו צריכים להתרכז בחוויה הגופנית שלנו באופן רציני מכיוון שהגוף הוא הבסיס הראשוני לאינטרסובייקטיביות שלנו.

 סוגי התערבויות:

Bottom- up                                  Top Down

גופני- תחושתי                                   קוגניטיבי

משתמע-implicit                              הצהרתי

מהיר                                               Explicit

מח ימני/שמאלי נמוך                   מח ימני שמאלי גבוה

צורך מעט אנרגיה                        צורך הרבה אנרגיה

 

נגישות
error: תוכן זה מוגן על ידי זכויות יוצרים אין לשכפל, להעתיק, לצלם, להקליט, לאחסן במאגר מידע, לשדר או לקלוט בכל דרך או בכל אמצעי אלקטרוני, אופטי, מכני או אחר- כל חלק שהוא מן החומר שבאתר זה. שימוש מסחרי מכל סוג שהוא בחומר הכלול באתר זה אסור בהחלט אלא ברשות מפורשת בכתב מיוצרות האתר.

ערכת הקלפים "בשביל חייך" עדיין לא זמינה לרכישה.
ניתן ליצור איתנו קשר לפרטים נוספים